Todas las alternativas de tratamiento del cáncer de próstata

En este artículo repasaré todas las opciones de tratamiento del cáncer de próstata que tenemos disponibles en la actualidad. Aviso, es un post largo y detallado.

Explicaré en qué consiste cada tratamiento, cuáles son sus principales ventajas e inconvenientes y en qué situación solemos recomendarlo. Pero antes, un poco de introducción…

¿Cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de próstata?

Como te puedes imaginar, el título es simplemente una pregunta trampa. NO existe «el mejor tratamiento para el cáncer de próstata» sino que este dependerá de cada caso.

Por ejemplo, si encontramos un tumor prostático potencialmente curable en un paciente joven y sano, lo más seguro es que decidamos operarlo para librarnos de él por completo.

Sin embargo, si ese mismo tumor se detecta en un paciente anciano con múltiples patologías, probablemente la mejor opción será un tratamiento menos agresivo.

Es decir, el mejor tratamiento siempre se elige de forma individualizada, atendiendo a factores como el estadio (cómo de avanzado está el tumor), la edad, el tipo de cáncer (más o menos agresivo) y, por supuesto, las preferencias del paciente.

Dicho esto, vamos a empezar a comentar cada una de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata y sus peculiaridades.

Espera en observación («watchful waiting»)

La espera en observación o simplemente observación consiste en hacer un seguimiento médico sin aplicar ningún tratamiento activo, ni farmacológico ni quirúrgico.

¿Cuáles son sus ventajas?

Para entender las ventajas de esta modalidad de tratamiento hay que recordar que el cáncer de próstata suele ser poco agresivo y aparece sobretodo en hombres de edad avanzada.

Por tanto, la principal ventaja es que evitamos aplicar un tratamiento agresivo que puede llegar a causar una molestia mayor que el propio tumor.

¿Cuando es buena opción?

Esta estrategia de tratamiento resulta adecuada en caso de tumores que afectan a hombres de edad avanzada y en los que preveamos que el crecimiento del tumor será lento. Además, deben cumplirse los siguientes criterios para poder aplicarlo:

• Debe ser un tumor pequeño que no ha crecido fuera de los límites de la próstata y con un PSA relativamente bajo, habitualmente menor de 10 ng/dl.
• Que no provoque ningún síntoma.
• Que preveamos un crecimiento lento según su puntuación en la escala de Gleason.

Un detalle importante sobre la observación

En medicina, especialmente en casos de cáncer, a veces es más fácil tratar que no tratar. Incluso aunque tengamos dudas sobre los beneficios del tratamiento.

Por ello, la decisión de realizar «observación» sin tratamiento activo deber ser compartida entre médico-paciente entendiendo los motivos de porqué hemos elegido esta estrategia y dejando claro el protocolo de seguimiento a realizar.

Vigilancia Activa («Active Surveillance»)

La vigilancia activa es ligeramente distinta a la observación dado que en este caso presuponemos que en algún momento del seguimiento sí que será necesario aplicar algún tratamiento aunque no en el momento del diagnóstico.

Pero, si pensamos que al final será necesario tratar, ¿por qué no aplicamos un tratamiento de entrada?

Porque el tratamiento puede provocar una serie de efectos no deseados como por ejemplo disfunción eréctil que con esta estrategia quizá podemos evitar o al menos postponer sin que esto afecte al pronóstico de la enfermedad ya que se acompaña de un seguimiento estrecho.

¿Cuáles son sus ventajas?

La gran ventaja de la vigilancia activa es que puede evitar complicaciones derivadas del propio tratamiento del cáncer de próstata que afectan a la calidad de vida sin afectar a la evolución del cáncer gracias a un control estrecho que nos permite actuar en cualquier momento.

¿Cuando es buena opción?

La vigilancia activa resulta adecuada en caso de tumores que afectan a hombres de mediana edad que quieren preservar una buena salud sexual y en los que prevemos que el crecimiento del tumor será lento.

Estos son los criterios que deben cumplirse para poder aplicar la vigilancia activa:

• Debe ser un tumor pequeño que no ha crecido fuera de los límites de la próstata y con un PSA relativamente bajo, habitualmente menor de 10 ng/dl.
• Que la proporción de cilindros afectados en la biopsia de próstata sea baja (1-2 cilindros)
• Que no provoque ningún síntoma.
• Que preveamos un crecimiento lento según su puntuación en la escala de Gleason.
• Que el paciente entienda que tiene un cáncer, que lo vamos a seguir de manera muy estrecha (con analíticas y biopsias de próstata repetidas) y que si requiere un tratamiento activo por algún cambio en el PSA, en la RNMp y/o en la biopsia pues que procederemos a ello.

Un detalle importante sobre la observación

Personalmente, esta opción de tratamiento me parece muy interesante ya que nos permite mantener una buena calidad de vida sin renunciar a la posibilidad de tratamiento activo o curativo. Sin embargo, igual que sucede en la observación, como paciente debes tener claros algunos conceptos:

1. No se trata simplemente de «no hacer nada». La vigilancia activa se realiza siguiendo un protocolo de seguimiento estricto que nos permite actuar en caso necesario. Como paciente es necesario confiar en el protocolo de seguimiento y estar tranquilo en relación a la posible evolución de la enfermedad.
2. La decisión debe ser compartida entre médico-paciente entendiendo bien los riesgos y beneficios de cada opción y los motivos por los que nos decantamos por la vigilancia.
3. Hay que tener claro que existe la posibilidad de que en algún momento del seguimiento sea necesario aplicar un tratamiento que quizá conlleve más complicaciones.

Cirugía para tratar el cáncer de próstata

La cirugía de próstata, sin duda es la opción de tratamiento estándar.

El tipo de intervención que más realizamos es la llamada «prostatectomía radical» que consiste en extraer toda la próstata con el objetivo de curar de la enfermedad por completo.

Tipos de cirugía del cáncer de próstata

Existen diferentes tipos de cirugía:

✔ Cirugía abierta: es la cirugía tradicional que utiliza una incisión para acceder a la próstata. Esta incisión puede hacerse a nivel perineal (en el periné) o retropúbico (ver imagen). Actualmente, poco utilizada.

✔ Cirugía laparoscópica o Cirugía laparoscópica 3D: Esta técnica tiene la ventaja de ser menos traumática ya que no requiere una incisión tan amplia. Lo que hacemos es realizar unos pequeños agujerito por los que introducimos una cámara y el instrumental necesario para realizar la cirugía.

✔ Asistida por robot. Se trata de una técnica de alta precisión. La cirugía la realizan unos brazos robóticos controlados por el cirujano.

¿Cuáles son sus ventajas?

Obviamente, la principal ventaja es que consigue erradicar (o curar) el cáncer por completo en la mayor parte de los casos.

En cuanto a sus inconvenientes, como toda cirugía, no esta exenta de complicaciones. Aquí puede leer información detallada sobre los riesgos de la cirugía prostática, lee este artículo.

¿Cuando es buena opción?

Como ya he comentado, es la opción estándar de tratamiento, especialmente cuando existen posibilidades de curación y cuando el paciente está dispuesto a asumir las posibles complicaciones.

Radioterapia externa

La radioterapia externa utiliza rayos de alta energía (rayos x u otros) focalizados en la glándula prostática con el objetivo de eliminar las células malignas o cancerosas.

Existen diferentes tipos o tecnologías para aplicar la radioterapia (por ej. radioterapia conformada en 3D o 3D-CRT, de intensidad modulada, estereotáctica o radioterapia con rayos de protones ) aunque como esto es algo que aplican los compañeros de oncología radioterápica, tampoco entraré en más detalle.

¿Cuáles son sus ventajas?

Su principal ventaja es que es un tratamiento curativo con un riesgo bajo de complicaciones, si bien, no siempre se puede aplicar.

¿Cuando es buena opción?

El tratamiento mediante radioterapia, puede utilizarse en distintas situaciones y aplicarse tanto con intención curativa (eliminar por completo el cáncer) como con intención paliativa (ralentizar su crecimiento o aliviar los síntomas).

Las situaciones dónde la radioterapia resulta más útil son las siguientes:

• Utilizada como tratamiento inicial de cáncer de próstata de bajo grado y restringido a la próstata.
• Complementando el tratamiento inicial junto al tratamiento hormonal en caso de tumores que han sobrepasado los límites de la próstata y alcanzado tejidos vecinos.
• Tras la cirugía, si el cáncer no se ha conseguido extirpar por completo o reaparace («recidiva»).
• En casos de cáncer avanzado, para ralentizar su crecimiento el máximo tiempo posible
• Aplicada sobre el hueso para aliviar los síntomas derivados de las metástasis óseas.

Braquiterapia

La braquiterapia es un tipo de radioterapia aplicada de forma interna en lugar de a partir de un rayo externo. Se aplica implantando pequeñas partículas o «semillas» radiactivas (del tamaño de un grano de arroz) directamente en la próstata.

Se puede combinar con la radioterapia externa cuando es necesario.

¿Cómo es el procedimiento?

Para implantar la braquiterapia es necesaria una pequeña intervención quirúrgica bajo anestesia espinal (sólo las piernas) que requiere un ingreso corto de aproximadamente 24h.

Se implanta mediante unas agujas que atraviesan la piel entre el escroto y el ano y a través de las cuales se introducen las semillas radiactivas.

Tipos de braquiterapia

Existen dos tipos de braquiterapia.

• Braquiterapia permanente (en bajas dosis, o LDR): Es la de uso más habitual. Se insertan las «semillas» radiactivas y se dejan para que liberen su radiación a lo largo de semanas o meses. Luego simplemente quedan dentro de la próstata sin causar mayor molestia.
• Braquiterapia temporal (en altas dosis, o HDR): Este tipo de braquiterapia necesita de varias sesiones a lo largo de 48h. En este caso, las partículas radiactivas se introducen durante 5-15 minutos y luego se extraen.

¿Cuáles son sus ventajas e inconvenientes?

De nuevo, se trata de una alternativa a la cirugía que puede tener menos efectos secundarios. Sin embargo, no resulta un tratamiento adecuado en caso de que la próstata sea muy grande.

¿Cuando es buena opción?

En caso de tumores restringidos a la próstata, poco agresivos y con tamaños de próstata relativamente pequeños.

Ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU)

El HIFU o «ultrasonidos enfocados de alta intensidad» es una técnica que utiliza los ultrasonidas para provocar un aumento de temperatura que destruya el tumor.

¿Cuáles son sus ventajas?

No es necesaria la intervención quirúrgica, lo que permite evitar sus efectos secundarios.

¿Cuando se recomienda?

NO todos los casos se pueden tratar mediante HIFU.

Se puede utilizar en casos de tumores poco avanzados (restringidos a la próstata) y con una puntuación baja en la escala de Gleason, es decir, tumores poco agresivos.

Crioterapia

Consiste en aplicar temperaturas muy frías al tumor para destruirlo mediante un procedimiento similar a la implantación de braquiterapia.

Se realiza introduciendo unas agujas en la zona que queda entre el escroto y al ano guiándonos con ecografía hasta alcanzar la próstata. Luego inyectamos un gas muy frío que destruye el tumor.

¿Cuáles son sus ventajas?

Se trata de una técnica menos invasiva que la cirugía que precisa menos estancia hospitalaria un menor tiempo de recuperación y produce menos dolor.

Sin embargo, al tratarse de una técnica más novedosa y menos realizada que la cirugía y la radioterapia que son las terapias estándar, disponemos de menos experiencia y menos información de los posibles resultados, especialmente a largo plazo.

¿Cuando se recomienda?

Las indicaciones son similares a las del HIFU. Se puede utiliza en casos de tumores poco avanzados (confinados a la próstata) y poco agresivos (una puntuación baja en la escala de Gleason).

Por contra, igual que sucede en la braquiterapia, no resulta un tratamiento adecuado en caso de que la próstata sea muy grande

Tratamiento hormonal anti-androgénico

Fundamentos del tratamiento hormonal

Lo primero… ¿Qué son las hormonas?

Las hormonas son mensajeros químicos que viajan por la sangre y estimulan funciones específicas en diferentes órganos. Por ejemplo, los andrógenos son las hormonas encargadas de desarrollar y mantener los típicos caracteres masculinos: barba, mayor desarrollo muscular, etc.

La testosterona, el principal andrógeno, se fabrica mayoritariamente en los testículos y una pequeña parte en las glándulas suprarrenales.

Aquí viene el quid de la cuestión…

«La testosterona y otros andrógenos estimulan el crecimiento de la próstata, tanto de las células normales como de las cancerosas».

Por tanto, disminuyendo la cantidad de andrógenos en sangre, podemos hacer que el tumor no crezca o lo haga más lentamente.

¿En qué consiste?

Todos los tratamientos hormonales tienen por objetivo la reducción drástica de la testosterona sanguínea para evitar que estimule el crecimiento del cáncer prostático.

Tipos de tratamiento hormonal

✔ Orquiectomía: Consiste en extirpar los testículos mediante cirugía, es decir, eliminamos la principal fabrica de testosterona del organismo.

✔ Agonistas de LHRH: Son unos fármacos que se aplican mediante inyección o con un pequeño implante subcutáneo de larga duración. Tienen la peculiaridad de que cuando se empiezan a administrar, pueden provocar un empeoramiento del tumor al aumentan los niveles de andrógenos durante las primeras semanas.

✔ Antagonistas de LHRH: Son similares a los anteriores pero provocan un descenso de los andrógenos más rápido. Forman parte de este grupo el Degarelix que se administra en forma de inyección mensual y el relugolix, que se toma via oral 1 vez al día.

✔ Fármacos para suprimir los andrógenos fabricados en las suprarrenales: Todos los fármacos anteriores disminuyen o anulan la producción de andrógenos testicular pero no actúan sobre las suprarrenales.

En casos de cáncer de alto riesgo o cuando no han respondido a la castración, puede ser necesario suprimir también los andrógenos suprarrenales. Esto se hace mediante fármacos como la abiraterona, o el ketoconazol.

✔ Antiandrógenos. Se trata de fármacos que no suprimen la fabricación de andrógenos sino que anulan su efecto. Pertenecen a este grupo: Flutamida, bicalutamida, nilatumida, anzalutamida, apalutamida, darolutamida.

¿Cuáles son sus ventajas?

Se trata de un tratamiento complementario a otros o paliativo.

¿Cuando se recomienda?

• En caso de tumores demasiado extendidos como para poder curarlos o cuando no se puede utilizar cirugía ni radioterapia por algún motivo.
• Cuando el cáncer reaparece tras cirugía o radioterapia.
• Como tratamiento inicial junto a radioterapia en casos de alto riesgo, por ejemplo en casos de alta puntuación de Gleason, gran elevación del PSA o crecimiento del tumor fuera de la próstata.
• Administrado antes de la radioterapia puede diminuir el tamaño de la próstata y ayudar a que haya una mejor respuesta.

Quimioterapia

La quimioterapia es un tipo de tratamiento farmacológico que utiliza medicamentos que actúan directamente destruyendo las células cancerosas.

¿Cuando se recomienda?

Se utiliza solo en casos de cáncer avanzado que no responde a tratamiento hormonal o en casos de cancer de alto riesgo junto a la terapia hormonal.

Inmunoterapia

La inmunoterapia en el cáncer de próstata se basa en activar el propio sistema inmune del paciente para que ataque las células cancerosas.

Los dos tratamientos utilizados en la actualidad son

La «vacuna contra el cáncer de próstata»

Se trata de una vacuna que se fabrica específicamente para cada paciente que la necesita.

Se extraen glóbulos blancos (defensas) del paciente y se exponen a una molécula de la próstata para que «aprendan» a atacarla. Luego, esos glóbulos blancos «entrenados» se inyectan de nuevo al paciente en varias dosis.

Inhibidor de PD-1 (inhibidor de «puestos de control inmunitario»)

Una de las funciones del sistema inmune es reconocer las estructuras propias para no atacarlas. Esto lo consigue detectando determinadas proteínas que tienen las células y que les sirven como «pasaporte» o «DNI» para evitar ser atacadas.

Resulta que algunos tumores portadores de alteraciones genéticas determinadas, tienen la capacidad de fabricar estas proteínas para hacerse pasar por células buenas y no ser atacados.

Actualmente disponemos de anticuerpos como el pembrolizumab que atacan específicamente estas moléculas para que el sistema inmune reconozca a las células cancerosas como malignas y pueda destruirlas.

¿Cuando se recomienda?

La inmunoterapia es un tratamiento paliativo (NO curativo) que se puede utilizar en diversas situaciones para ralentizar el crecimiento del tumor: Por ejemplo, en casos de cáncer avanzado que no responde al tratamiento hormonal, cuando el tumor crece después de tratamiento con quimioterapia, cuando no se puede operar o en casos de metástasis a distancia.

Tratamiento de las metástasis óseas

Cuando el cáncer de próstata se extiende a los huesos, tenemos dos objetivos prioritarios: 1. Ralentizar su crecimiento para evitar fracturas óseas y 2. Controlar el dolor.

Para ello, disponemos de los siguientes tratamientos:

✔ Bifosfonatos: Se trata de un grupo de fármacos que ralentizan el crecimiento de las metástasis óseas y refuerzan el hueso. Habitualmente se recomienda tomarlos junto a calcio y vitamina D para ayudar a fortalecer el hueso todavía más.

✔ Denosumab: Se trata de un anticuerpo que destruye el mecanismo encargado del «recambio óseo». Como el hueso no puede eliminarse como sucede de forma natural, se va acumulando y se fortalece.

✔ Glucocorticoides: Se utilizan para tratar el dolor.

✔ Radioterapia externa: Como ya hemos comentado, se utiliza para radiar directamente las metástasis y reducir el dolor. También se utiliza en casos de metástasis en la columna vertebral para evitar que el tumor crezca y comprima la médula espinal.

✔ Radiofármacos: Consiste en inyectar fármacos radiactivos que son capaces de atacar las células tumorales.

✔ Analgésicos: Un tratamiento analgésico bien pautado, en dosis y frecuencia apropiadas, es imprescindible en caso de dolor derivado de metástasis óseas del cáncer de próstata. Como es lógico, empezamos con tratamiento más básicos y si es necesario vamos incrementando la potencia subiendo las dosis o asociando nuevos fármacos.

✔ Cirugía: Si aparecen aplastamientos vertebrales que provocan dolor, se puede realizar la llamada «cifoplastia» que consiste en colocar quirúrgicamente una especie de cemento que estabiliza el hueso, disminuye la presión y reduce el dolor.

Tratamientos naturales

No recomiendo en absoluto ningún tratamiento natural como el tratamiento principal para el cáncer de próstata.

Por otro lado, cabe recordar que el tratamiento del cáncer es un tema complejo que incluye factores físicos, psicológicos, sociales, culturales, etc. En este sentido, el uso de terapias naturales utilizadas de forma complementaria al tratamiento habitual, puede ayudar a algunas personas.

En cualquier caso, antes de iniciar un tratamiento natural o alternativo, te aconsejo que consultes a un especialista en el campo del cáncer de próstata.

*Gracias por leer hasta aquí. Como siempre, si tienes alguna duda o si crees que falta algo de información, déjame un comentario más abajo y estaré encantado de actualizar el texto.